Studie: H. pylori v ústech, ve slinách a plaku

Infekce Helicobacter pylori (H. pylori) je celosvětově nejčastější chronickou bakteriální infekcí a hraje velmi důležitou roli v patogenezi peptického vředu, karcinomu žaludku a lymfomu lymfatické tkáně. Vysoká míra reinfekce po úspěšné eradikační léčbě činí z ústní dutiny možnou rezervoárovou oblast pro přežívání bakterie. Proto je vztah mezi H. pylori a onemocněními dutiny ústní/žaludku předmětem zkoumání a v posledních letech se stal pozoruhodným tématem. V dutině ústní byla H. pylori poprvé izolována ze vzorku zubního plaku pacienta s žaludeční H. pylori v roce 1989. Zkoumání vztahu H. pylori s onemocněními dutiny ústní ukázalo, že H. pylori v dutině ústní může způsobovat halitózu, glositidu, recidivující aftózní stomatitidu a zubní kaz. Cílem tohoto přehledu je tedy ukázat vztah mezi H pylori a onemocněními dutiny ústní v kontextu předchozího/nejnovějšího výzkumu.

Úvod

Helicobacter pylori (H. pylori) je spirálovitá, gramnegativní, ureázu produkující a vysoce patogenní mikroaerofilní bakterie, která způsobuje rozvoj velmi závažných gastrointestinálních poruch a získává se především v dětství [1-4]. Téměř 50 % světové populace je postiženo žaludeční infekcí H. pylori. Infekce je častější v rozvojových zemích ve srovnání s vyspělými státy [5]. Prevalence infekce H. pylori závisí především na věku, geografické oblasti a etnické příslušnosti [6]. Nízká úroveň vzdělání a nízký socioekonomický status vedou ke zvýšení prevalence H. pylori [7]. Ačkoli cesta přenosu H. pylori není zcela známa, předpokládá se, že k přenosu může dojít fekálně-orální, orálně-orální nebo iatrogenní cestou. Průjem se často vyskytuje v dětství a přenos H. pylori ze stolice do úst může být uskutečněn sdílením infikovaných hraček nebo potravin. Kromě toho detekce H. pylori v mateřském mléce naznačuje, že organismus může přejít přes prsty nebo bradavky do prsu a kontaminovat mléko. Zdá se, že fekálně-orální cesta přenosu je možná pouze při těsném kontaktu s infikovanými osobami.

Ke gastroorálnímu přenosu může dojít zvracením a gastroezofageálním refluxem. K infekci může dojít požitím potravy nebo vystavením se předmětům infikovaným zvratky kolonizovanými H. Pylori. K orálně-orálnímu přenosu může dojít buď trvale, nebo dočasně prostřednictvím zubního plaku a slin. Zjištění o shodných kmenech H. Pylori v ústech a žaludku posilují hypotézu, že ústní dutina může být rezervoárem této bakterie. Úzký kontakt mezi členy jedné rodiny může podpořit orálně-orální přenos. Dalším mechanismem orálně-orálního způsobu přenosu je líbání. Zdá se však, že tento způsob přenosu je nepravděpodobný. Byl také zaznamenán zvýšený výskyt H. pylori v případě stísněných životních podmínek a nedostatečné sebepéče. Vyšší výskyt infekce u dětí, jejichž matky před krmením žvýkají nebo ochutnávají jídlo, ukazuje, že sliny by mohly být přenosovým médiem infekce [8]. S organismy podobnými H. pylori se lze setkat i u jiných zvířat, kde byly zaznamenány infekce druhem Helicobacter u psů a koček [9].

Helicobacter Pylori (h. pylori)

Ústní dutina jako extra žaludeční rezervoár pro přežívání H. Pylori

Ústní dutina, která je vstupem do gastrointestinálního systému, má komplexní flóru zahrnující 350 různých druhů. Teplota v dutině ústní se pohybuje mezi 35-37 °C, což představuje ideální prostředí pro růst H. pylori. Také zubní plak má nízký oxidačně-redukční potenciál a toto prostředí podporuje množení fakultativně anaerobních bakterií, což naznačuje, že kyselé pH vznikající při fermentaci sacharidů vytváří velmi příznivé prostředí pro množení H. pylori jako mikroaerofilní bakterie [10]. H. pylori byla také detekována v parodontálních kapsách pacientů s parodontálním onemocněním, na hřbetě jazyka a ve vzorcích slin [1,11].

Detekce H. Pylori v dutině ústní

K detekci H. pylori ze vzorků zubního plaku a slin se používají cytologie, ureázový test, kultivace a polymerázová řetězová reakce (PCR) [5]. Použití ureázového testu pro detekci infekce H. pylori v dutině ústní vykazuje nízkou citlivost vzhledem k přítomnosti široké škály bakterií s ureázovou aktivitou v dutině ústní. Streptokoky, aktinomycety a Hemophilus species jsou některé z bakterií s ureázovou aktivitou v ústní dutině. Z tohoto důvodu není ureázový test vhodnou metodou pro detekci H. pylori v ústní dutině [3]. Zatímco histologické metody využívající klasické metody barvení hematoxylinem a eozinem lze použít k vizualizaci H. pylori, použití barvení Warthin-Starry a Giemsa může histologickou identifikaci mikroorganismů zlepšit. Testy citlivosti na antimikrobiální látky lze provádět pomocí kultivačních metod. Sérologické testy zjišťují hladiny protilátek, jako jsou IgG a IgA, v séru zvýšené v reakci na infekci H. pylori.
Pro diagnostiku infekce H. pylori byla vyvinuta řada různých metod PCR, které mohou pomoci rozlišit kmeny H. pylori [9]. V současné době neexistuje žádná zlatá standardní metoda pro izolaci H. pylori z dutiny ústní, ale uvádí se, že nejlepší metodou pro detekci H. pylori ze zubního plaku je metoda PCR. Používání molekulárních metod pro detekci bakterií se stále více rozšiřuje kvůli obtížím s kultivací jiných bakterií než žaludeční sliznice a nutnosti používat neinvazivní metody [5]. Výsledky metody PCR je třeba velmi pečlivě zkoumat, protože rozdíly v primerech a genech použitých při amplifikaci mohou ovlivnit výsledky [12].

Helicobacter Pylori v zubním plaku a slinách

Přítomnost H. pylori v zubním plaku a slinách byla zkoumána v mnoha studiích [2,12-25]. Dosud provedené studie s cílem najít souvislost mezi ústní a žaludeční infekcí H. pylori prokázaly rozporuplné výsledky. Burgers et al [13] a Song et al [24,25] provedli studii s cílem zjistit souvislost mezi orální a žaludeční infekcí H. pylori. Oba výzkumníci detekovali orální H. pylori v zubním plaku a ve vzorcích slin pacientů s negativním žaludečním H. pylori. Konstatovali proto, že H. pylori může být v ústní dutině přítomen nezávisle na kolonizaci žaludku a může patřit k normální ústní flóře. Valtez-Gonzales et al [17] získali vzorky zubního plaku od 40 zdravých dětí bez dyspepsie ve věku 2-11 let a zkoumali přítomnost H. pylori. Celkem 35 % těchto dětí prokázalo ve vzorcích zubního plaku přítomnost H. pylori. V této studii bylo demostrováno, že ústní dutina dětí, zejména zubní plak, může být rezervoárovou oblastí pro H. pylori. Rasmussen et al [18] se pokusili prokázat přítomnost H. pylori v ústní dutině a souvislost mezi přítomností bakterie v ústní dutině a v žaludku.

Do své studie zahrnuli celkem 78 dospělých pacientů s kontinuálními bolestmi břicha. Současně byly od pacientů před každým endoskopickým zákrokem získány vzorky zubního plaku a slin a vyšetřeny pomocí PCR. Vyšetřovatelé zjistili 70% míru prevalence H. pylori mezi vzorky slin a zubního plaku.

V závěru výzkumníci uvedli významnou souvislost mezi žaludečním a ústním H. pylori. Liu et al [19] provedli studii, jejímž cílem bylo zjistit prevalenci orálního H. pylori v čínské populaci a výskyt žaludeční infekce u pacientů s orálním H. pylori. Z celkového počtu 443 dospělých pacientů s dyspeptickými obtížemi mělo 263 (59,4 %) pacientů ve vzorcích zubního plaku H. pylori a 273 (61,6 %) pacientů mělo žaludeční H. pylori. Žaludeční infekce byla zjištěna významně častěji u pacientů s orálním H. pylori. Vyšetřovatelé zjistili silnou souvislost mezi přítomností orálního/žaludečního H. pylori, což naznačuje, že ústní dutina je důležitým rezervoárem tohoto patogenního mikroorganismu.

Tiwari et al. [20] získali vzorky slin od 80 pacientů trpících dyspepsií a 20 zdravých dospělých kontrolních skupin. Sedmdesát dva z 80 pacientů s dyspepsií (90 %) mělo H. pylori v žaludku. Ve vzorcích slin byl H. pylori zjištěn u 70 (87,5 %) z 80 pacientů s dyspepsií a u 12 (60 %) z 20 zdravých jedinců, kteří tvořili kontrolní skupinu.

Vzhledem k tomu, že vyšetřovatelé zjistili ve vzorcích slin vysoké hladiny H. pylori, poznamenali, že sliny hrají důležitou roli při bakteriální infekci a mohou způsobit opakované infekce. Assump^ao et al [2] do své studie zařadili 99 dospělých pacientů s dyspepsií. Celkem u 95 pacientů (96 %) byla zjištěna pozitivita H. pylori v žaludku. Dále nebyl H. pylori zjištěn ve vzorcích zubního plaku žádného pacienta bez žaludečního H. pylori. Výzkumníci zjistili korelaci mezi kolonizací žaludku a kolonizací ústní dutiny H. pylori. Bickley et al [21] získali vzorky zubního plaku a slin od 14 pacientů před endoskopií a zkoumali přítomnost ureázového genu C H. pylori. Vyšetřovatelé nedokázali detekovat H. pylori v žádném vzorku zubního plaku a slin.
Hardo et al [22] vyšetřili vzorky zubního plaku od 62 dospělých pacientů s dyspepsií. Uvádějí, že míra detekce H. pylori ve vzorcích zubního plaku byla 1,6 %. V žádném ze vzorků zubního plaku 61 pacientů nebyl H. pylori zjištěn. Výzkumníci tedy nebyli schopni prokázat souvislost mezi přítomností H. pylori v žaludku a H. pylori v ústech. Li et al [23] získali vzorky slin od 56 pacientů s dyspeptickými obtížemi a u 40 pacientů byla zjištěna pozitivita žaludečního H. pylori. Z těchto pacientů mělo 30 (75 %) ve vzorcích slin H. pylori. H. pylori byl zjištěn ve vzorcích slin 3 pacientů s negativním žaludečním H. pylori. Výzkumníci nezjistili jasný vztah mezi kolonizací žaludku H. pylori a přítomností H. pylori ve slinách.

Bharath et al [16] zkoumali genetickou přítomnost bakteriálního genu pro ureázu metodou PCR v reálném čase u dospělých i dětských pacientů ve věku od 10 do 80 let, kteří měli dyspeptické potíže. Šest z 56 pacientů mělo H. pylori v supragingiválním zubním plaku, zatímco žádný z pacientů neměl H. pylori ve vzorcích žaludeční biopsie. Výzkumníci předpokládali, že pacienti mohli dříve podstoupit eradikační léčbu, která byla příčinou těchto výsledků, a že tato léčba byla schopna eradikovat H. pylori v žaludeční sliznici, ale nebyla účinná na zubní plak.

H. Pylori a halitóza

H. pylori hraje důležitou roli při gastrointestinálních onemocněních, která způsobují zápach z úst. S kolonizací ústní dutiny H. pylori se zvyšuje prevalence těkavých sirných sloučenin (VSC) produkujících parodontopatické mikroorganismy, jako jsou Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Treponema denticola (T. denticola), Tannerella forsythia (T. forsythia), Prevotella intermedia (P. intermedia) [26-28]. Na druhou stranu Suzuki et al. uvádí [26], že přítomnost H. pylori v ústní dutině může souviset spíše se zápachem z úst způsobeným periodontálními kapsami a zánětem než se schopností bakterií produkovat VSC. Výzkumníci zjistili, že prevalence P. intermedia byla vyšší u pacientů s pozitivními H. pylori, zatímco prevalence P. gingivalis a T. denticola byla nezávislá na přítomnosti H. pylori u pacientů s parodontálními symptomy. P. intermedia byla zjištěna v různých částech ústní dutiny, včetně supragingiválního plaku, parodontálních kapes a hřbetu jazyka. Katsinelos et al [29] zjistili pozitivní vztah mezi přítomností žaludečních H. pylori a halitózou podle výsledků organoleptického měření. Výzkumníci uvádějí, že po eradikační terapii se halitóza snížila.

Chen et al [30] provedli subjektivní hodnocení halitózy pomocí organoleptické metody a zjistili, že pacienti s žaludeční H. pylori měli častěji halitózu než pacienti bez halitózy. Schubert et al. a další výzkumníci [31-34] provedli subjektivní hodnocení halitózy pomocí organoleptické metody a nepodařilo se jim prokázat vztah mezi přítomností žaludeční H. pylori a halitózou.

H. Pylori a onemocnění dutiny ústní

Recidivující afty (RAU) jsou častým onemocněním charakterizovaným periodickým vznikem bolestivých, jednotlivých nebo mnohočetných ulcerací na sliznici dutiny ústní. U imunokompromitovaných jedinců jsou příznaky ještě závažnější. Bylo navrženo několik možných etiologických faktorů, včetně fokální stimulace slizničních T-buněk endogenními (autoimunitními) nebo exogenními (hyperimunitními) antigeny. Důkazy o důležitých kauzálních faktorech však stále chybějí; z tohoto důvodu je léčba RAU současnými metodami nedostatečná a má obvykle paliativní charakter [35].

Předchozí studie [35-38] prokázaly zvýšení tvorby aftózních vředů v dutině ústní při přítomnosti orálního H. pylori. Rovněž byly provedeny studie zkoumající vztah mezi přítomností H. pylori v dutině ústní a dalšími slizničními lézemi [39-42]. Iamaroon et al [43] studovali vliv H. pylori v etiologii vzniku RAU. Zkoumali povrch ulcerací a dorzum jazyka 22 pacientů s RAU a dorzum jazyka 15 zdravých osob jako kontrolní skupinu. Vědci konstatovali, že H. pylori se na patogenezi RAU nepodílí. Uvedli však, že hřbet jazyka může být rezervoárem pro H. pylori.
Adler et al, [44] uvedli, že glositida byla častěji pozorována u pacientů, kteří měli žaludeční H. pylori Gall-Troselj et al [45] zjistili, že glositida a syndrom pálení v ústech byly častější v přítomnosti H. pylori. Tiomny et al. a další výzkumy [27,46,47], uvádějí, že výskyt rekurentní aftózní stomatitidy (RAS) se zvyšuje v přítomnosti H .pylori. Iamaroon a spol. prokázali [43,48], že RAS nesouvisí s H. pylori Mansour-Ghanaei a spol. byli schopni izolovat H. pylori pouze z jedné orální aftózní léze, tudíž nebyli schopni prokázat vztah mezi pozitivním testem H. pylori ELISA a přítomností H. pylori v lézích RAS. Iamaroon et al [43] zkoumali souvislost H. pylori a RAS pomocí vysoce citlivé techniky, nested PCR, u 22 pacientů s RAS ve věku 12-36 let. Vzorky byly odebrány z lézí a dorza jazyka každého pacienta. Dále byly odebrány vzorky z hřbetu jazyka 15 zdravých jedinců ve věku 13-40 let, kteří sloužili jako kontrolní skupina. Výsledky ukázaly, že pouze jeden vzorek z léze (4,5 %) a jeden vzorek z jazyka (4,5 %) dvou různých pacientů s RAS byly pozitivní na H. pylori. V kontrolní skupině byly na H. pylori pozitivní pouze 3 vzorky (20 %). Tato zjištění naznačují, že H. pylori nehraje roli v patogenezi RAS a hřbet jazyka může být u některých jedinců rezervoárem H. pylori.

H. Pylori a zubní kaz, hygienické návyky a zdraví parodontu

Vztah mezi zdravím parodontu a orálním/gastrickým H. pylori byl studován v mnoha studiích [3,19,49-61]. Souvislost mezi onemocněním parodontu a infekcí H. pylori byla testována ve studii případů a kontrol mezi 134 pacienty s dyspepsií, kteří se dostavili k endoskopii horní části gastrointestinálního traktu [50]. Stav parodontu pacientů byl hodnocen jako nemocný nebo zdravý. Mezi případy mělo 30 subjektů z 65 (46,2 %) parodontální onemocnění, zatímco ve srovnání s kontrolami pouze 20 ze 69 (29 %). Ačkoli univariační analýza naznačovala, že tento vztah je významný, při analýze pomocí logistické regrese se ukázalo, že rozdíl je nevýznamný.

Silva et al. uvádí [54], že zdraví parodontu bylo horší v případě přítomnosti orálního H. pylori . Výzkumníci však nezjistili významnou souvislost mezi přítomností žaludečního H. pylori a zdravím parodontu. Al-Asqah et al [49] zkoumali 62 pacientů s gingivoperiodontálním onemocněním a 39 pacientů s dyspeptickými obtížemi bez gingivoperiodontálního onemocnění. Uvádějí, že 60 % (37/62) pacientů s parodontitidou mělo žaludeční H. pylori ve srovnání s pouhými 33 % (13/39) pacientů bez parodontitidy. Dále uvedli, že prevalence H. pylori v zubním plaku byla vyšší u pacientů s parodontitidou (79 %, 49/62) než u pacientů bez parodontitidy (43 %, 17/39). Dále uvedli, že přítomnost bakterie v obou lokalitách byla vyšší u pacientů s parodontitidou (46,8 %, 29/62) než u pacientů bez parodontitidy (10,3 %, 4/39). Výzkumníci prokázali pozitivní vztah mezi přítomností H. pylori v dutině ústní a žaludku a parodontálním onemocněním.
Souto et al [55] hodnotili přítomnost orální H. pylori u 56 pacientů s parodontem a 169 pacientů s chronickou parodontitidou a zjistili statisticky významný vztah mezi přítomností chronické parodontitidy a bakteriální kolonizací dutiny ústní. Sambashivaiah et al [52] nezjistili žádný vztah mezi parodontálním onemocněním a orálními H. pylori.

Navíc Butt et al. [56] rovněž neprokázali souvislost mezi přítomností H. pylori v dutině ústní a zdravím dásní a parodontu u 78 pacientů s dyspeptickými potížemi. Namiot et al [57] zkoumali vztah mezi stavem ústní hygieny a orální přítomností H. pylori u 155 pacientů s dyspeptickými obtížemi, ale vztah nezjistili. Bali et al [51] do své studie zahrnuli 124 pacientů s dyspepsií. U 60 pacientů byla zjištěna pozitivita H. pylori v žaludku a u 64 pacientů byla zjištěna negativita H. pylori v žaludku. Výzkumníci neuvedli žádný vztah mezi přítomností žaludečního H. pylori a stavem ústní hygieny.

Liu et al [19] zjistili pozitivní vztah mezi přítomností H. pylori v zubním plaku a stavem ústní hygieny. Uvedli, že všichni pacienti, kteří měli H. pylori ve vzorcích zubního plaku, si nepravidelně čistili zuby [58]. Další studie [3] byla provedena mezi čínskými dětmi ve věku 3-6 let s cílem zjistit přítomnost H. pylori ve vzorcích zubního plaku a jeho souvislost se zubním kazem a návyky v oblasti ústní hygieny. V této studii byl zjištěn významný vztah mezi přítomností H. pylori v ústní dutině a zubním kazem.

Badatelé naznačili, že ústní dutina může být rezervoárem pro tuto bakterii; H. pylori v zubním plaku tak může hrát roli při vzniku zubního kazu a špatná ústní hygiena může být rizikovým faktorem pro přežívání H. pylori v ústní dutině. V literatuře bylo provedeno jen málo studií hodnotících vztah mezi zubním kazem a H. pylori. Berroteran et al [59] zkoumali, zda existuje vztah mezi přítomností H. pylori v dutině ústní a kazem u 32 dyspeptiků a 20 asymptomatických zdravých osob. Výsledky neprokázaly souvislost mezi kazem a přítomností orálního H. pylori . Také zjistili, že pacienti se špatnou ústní hygienou a stavem parodontu měli podobnou prevalenci H. pylori jako pacienti s dobrou až střední ústní hygienou.

Banatvala et al. [61] zjistili, že 58 % z 19 zdravých dětí mělo H. pylori ve vzorcích zubního plaku, ale nebyla prokázána žádná souvislost mezi přítomností H. pylori v ústech a zubním kazem. Kolho et al [58] porovnávali žaludeční H. pylori pozitivní a negativní děti z hlediska přítomnosti zubního kazu a nezjistili žádný významný rozdíl v prevalenci zubního kazu mezi oběma skupinami. Výzkumníci uvádějí, že žaludeční H. pylori pozitivní děti mohou mít vyšší riziko vzniku zubního kazu v důsledku zdravotních problémů. Wickelhous et al [60] nezjistili žádnou souvislost mezi přítomností H. pylori a počtem Streptococcus mutans v zubním plaku, ale výzkumníci uvedli, že H. pylori v zubním plaku byl ve vyšší míře nalezen u pacientů s nízkým počtem laktobacilů.

Závěr

H. pylori je vysoce patogenní bakterie, která je zodpovědná za gastritidu a vznik žaludečních vředů a způsobuje rakovinu žaludku. Z tohoto důvodu je velmi důležité zabránit šíření bakterie mezi lidmi a musí být zajištěna úspěšnost eradikační léčby. Zubní plak je vrstva orálního biofilmu, která se tvoří na povrchu zubů a obsahuje miliony mikroorganismů. Vzhledem k tomu, že na zubním plaku byla izolována H. pylori, hledala se odpověď na otázku, zda tato bakterie představuje riziko z hlediska opětovné infekce žaludku. Špatná ústní hygiena a hromadění zubního plaku mohou vést k šíření H. pylori jako mikroaerofilního prvku, který může způsobit infekci. Z tohoto důvodu by pacienti měli udržovat dobrou ústní hygienu a pravidelně navštěvovat zubního lékaře, aby se předešlo možné kolonizaci žaludku.

Pro tuto studii nebyl získán žádný externí zdroj financování. Rovněž nedošlo k žádnému střetu zájmů.